Faturamento de convênios médicos: 5 passos para organizar a cobrança e reduzir glosas

Sua clínica realizou os atendimentos. Você sabe quais já foram cobrados, quais aguardam pagamento e quais tiveram valores glosados?

Um atendimento fora da cobrança, uma guia devolvida ou um pagamento abaixo do contratado podem comprometer o resultado. Quando as pendências se acumulam, a equipe corrige o passado enquanto novos atendimentos continuam acontecendo.

Produção, faturamento e recebimento ocorrem em momentos diferentes. O problema é não conseguir explicar o que ainda não foi cobrado, o que está dentro do prazo e o que exige correção, cobrança ou recurso.

Estes cinco passos ajudam a organizar esse caminho e identificar onde agir.

1. Mapeie o caminho do atendimento ao recebimento

O faturamento começa antes do envio da cobrança. Dados incompletos, autorizações pendentes e falhas nos registros podem gerar retrabalho e atrasos.

Mapeie o fluxo: atendimento, registro, preparação das guias, conferência, envio, análise do retorno e recebimento. Defina quem responde por cada etapa e como as pendências serão acompanhadas.

Todo atendimento realizado precisa ter sua situação identificada até a conclusão da cobrança.

2. Confira as guias antes do envio

O padrão TISS, definido pela ANS, estabelece regras para a troca eletrônica de informações na saúde suplementar. Sua aplicação exige atenção às regras de preenchimento de cada documento.

Confira dados do beneficiário, autorizações, códigos dos procedimentos, quantidades, valores e datas. Verifique também as assinaturas e os comprovantes aplicáveis ao atendimento e à forma de envio.

Mantenha o sistema atualizado conforme as versões e os prazos da ANS e prepare quem realiza essas conferências. Corrigir a inconsistência antes do envio evita que ela avance para as próximas etapas.

3. Use contratos e tabelas na rotina

O contrato precisa orientar tanto a cobrança quanto a conferência dos pagamentos.

Organize, por operadora, os valores contratados, as tabelas vigentes, os reajustes e os procedimentos e prazos de faturamento, pagamento e contestação de glosas.

Segundo a ANS, as condições de faturamento e pagamento e os prazos de tratamento das glosas devem estar expressos no contrato.

Glosa é a recusa total ou parcial de um valor cobrado. Ela não representa necessariamente perda definitiva: analise a justificativa e a possibilidade de recurso, acompanhando os protocolos e os prazos até a conclusão.

4. Acompanhe as pendências, não apenas os totais

Comparar produção, faturamento e recebimento é importante, mas os totais do mesmo mês não contam toda a história. Um atendimento pode ser realizado em outubro e recebido posteriormente.

Separe os valores:

Acompanhe também o percentual de atendimentos incluídos na cobrança, os motivos das glosas e os valores recuperados, com bases de cálculo definidas.

5. Prepare a equipe e corrija a origem das falhas

Recepção, assistência, faturamento e financeiro participam do caminho até o recebimento.

Quando uma pendência se repete, investigue a causa: faltou informação, conferência, atualização da tabela, configuração do sistema ou definição de responsabilidade?

Corrigir uma guia resolve aquela pendência. Melhorar o processo ajuda a evitar a repetição. Use os motivos registrados para ajustar rotinas, orientar a equipe e acompanhar se as mudanças funcionaram.

Como a SYNERIS apoia sua empresa

Conectamos produção, faturamento e recebimento para identificar pendências, investigar causas e orientar melhorias na gestão financeira da Saúde.

O apoio pode envolver Diagnóstico Financeiro Executivo, para identificar riscos e prioridades; Consultoria e Gestão Financeira Estratégica, para estruturar processos, controles e indicadores; e Capacitações para a Saúde, para desenvolver a equipe.